姓名

性别

出生

年月

相片

（小二寸）

民族

入党

时间

参加工

作时间

文化

程度

工作单位及 职 务

何时荣获

何级表彰

主

要

事

迹

主

要

事

迹

党员居住社区（自然村组）党组织

意   见

（盖章）

年    月    日

街工委

意   见

（盖章）

年    月    日